處方藥

根據法律規定，某些類型的藥物或類別的藥物不屬於 Medicare 處方藥計劃的承保範圍。 這些藥物不被視為 D 部分藥物，可能被稱為「排除藥物」或「非 D 部分藥物」。 這些藥物包括：

• 非處方藥
• 用於治療厭食、減重或體重增加的藥物
• 用於促進生育的藥物
• 用於美容目的或頭髮生長的藥物
• 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥物
• 處方維生素和礦物質產品，產前維生素和氟化物製劑除外
• 製造商要求僅從製造商購買相關測試或監測服務作為銷售條件的門診藥物
• 用於治療性功能障礙或勃起功能障礙的藥物

此外，Medicare 處方藥計劃不能承保 Medicare A 部分或 B 部分承保的藥物。

此外，雖然 Medicare 處方藥計劃可以承保處方藥的標籤外使用，但我們僅在某些參考書引用支持該用途的情況下承保標籤外使用。 國會特別列出了參考書，其中列出了是否允許超說明書使用。 這些概要是： (1) 美國醫院處方服務藥物訊息，(2) 美國藥典藥物訊息，(3) DRUGDEX 資訊系統，以及 (4) Medscape。 如果該用途不受其中一本參考書（稱為藥典）的支持，則該藥物將被視為非 D 部分藥物，並且不會被 Elderplan 承保。

使用管理
對於某些處方藥，我們對承保範圍有額外要求或對承保範圍有限制。 這些要求和限制確保我們的會員以最有效的方式使用這些藥物，並幫助我們控制藥物計劃成本。 由醫生和藥劑師組成的團隊制定了以下要求和限制，以幫助我們為會員提供優質保險：

• 事先授權： 我們要求您獲得某些藥物的事先授權。 這意味著提供者在您配藥之前需要獲得我們的批准。 如果他們沒有獲得批准，我們可能不會承保該藥物。 請參閱下面的「處方產品預授權核准標準」。
• 數量限制 : 對於某些藥物，我們限制每個處方或在規定的時間內承保的藥物數量。 例如，我們將為每個處方提供多達六片 Imitrex 片劑。
• 階梯療法 : 在某些情況下，我們要求您先嘗試一種藥物來治療您的健康狀況，然後我們才會承保另一種藥物來治療該疾病。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 都可以治療您的病情，我們可能會要求您的醫生先開藥 A。 如果藥物 A 對您不起作用，那麼我們將承保藥物 B。
• 通用替代 : 當品牌藥有仿製藥時，我們的網路藥局會自動為您提供仿製藥，除非您的醫生告訴我們您必須服用品牌藥或在處方上寫上「DAW」。

您可以透過查看處方集來了解您服用的藥物是否受到這些額外要求或限制的約束。 如果您的藥物受到這些附加限製或限制之一的約束，並且您的醫生確定您出於醫療必要性原因無法滿足附加限製或限制，您或您的醫生可以請求例外（這是承保範圍確定的一種類型） ）。

某些藥物在藥房配藥之前需要獲得 Elderplan 的授權。 請點擊預先授權批准清單鏈接，查看您是否符合獲得藥物授權的標準。 您也可以存取可搜尋的處方集，查看您的藥物是否需要事先授權。 如果您對事先授權有任何疑問，請致電我們的藥品福利經理：1-866-490-2102或會員服務處1-800-353-3765，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點（TTY：711）。

我們對所有會員進行藥物使用審查，以確保他們得到安全和適當的照顧。 這些審查對於有不只一位醫生開藥的會員尤其重要。 每次您配藥時，我們都會透過審查我們的記錄來定期進行藥物使用審查。 在這些審查過程中，我們會尋找藥物問題，例如：

• 重複服用不必要的藥物，因為您正在服用另一種藥物來治療相同的疾病
• 由於您的年齡或性別而不適合的藥物
• 您正在服用的藥物之間可能存在有害的相互作用
• 藥物過敏禁忌症
• 藥物劑量錯誤或藥物治療持續時間
• 臨床藥物濫用與誤用
• 藥物的過度使用和使用不足

如果我們在藥物使用審查過程中發現藥物問題，我們將與您的醫生合作糾正問題。

對於某些藥物，Elderplan 限制 Elderplan 承保的藥物數量。 例如，Elderplan 為每個處方提供 30 片吡格列酮。 這可能是對標準的一個月或三個月供應的補充。 請檢查我們的可下載處方集或我們網站上發布的可搜尋鏈接，以了解您的藥物是否有數量限制。

如果您對數量限制有任何疑問，請致電我們的藥品福利經理 (PBM) CVS/caremark：1-866-490-2102或會員服務處1-800-353-3765。 TTY 號碼是711。 每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00 提供會員服務

2024 年：

2023 年：

某些藥物在藥房配藥之前需要獲得 Elderplan 的授權。 請點擊預先授權批准清單鏈接，查看您是否符合獲得藥物授權的標準。 您也可以存取可搜尋的處方集，查看您的藥物是否需要事先授權。

如果您對事先授權有任何疑問，請致電 CVS/Caremark 的藥品福利經理：1-866-490-2102，或 TTY 號碼，711，每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00

Step Therapy 是我們事先授權計畫的關鍵部分，讓我們能夠幫助您的醫生為您提供適當且負擔得起的藥物治療。 Elderplan 要求您先嘗試某些藥物來治療您的健康狀況，然後我們才會承保另一種治療該疾病的藥物。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 治療您的健康狀況，Elderplan 可能不會承保藥物 B，除非您先嘗試藥物 A。 如果藥物 A 對您不起作用，Elderplan 將承保 B。請點擊逐步治療批准列表，查看您的藥物是否需要逐步治療。 您也可以存取可搜尋的處方集，查看您的藥物是否需要逐步治療。

如果您對階梯療法有任何疑問，請致電會員服務部：1-800-353-3765。 TTY 號碼是711。 每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00 提供會員服務

2024 年：

2023 年：

Step Therapy 是我們事先授權計畫的關鍵部分，讓我們能夠幫助您的醫生為您提供適當且負擔得起的藥物治療。 Elderplan 要求您先嘗試某些藥物來治療您的健康狀況，然後我們才會承保另一種治療該疾病的藥物。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 治療您的健康狀況，Elderplan 可能不會承保藥物 B，除非您先嘗試藥物 A。 如果藥物 A 對您不起作用，Elderplan 將承保 B。請點擊逐步治療批准列表，查看您的藥物是否需要逐步治療。 您也可以存取可搜尋的處方集，查看您的藥物是否需要逐步治療。

如果您對階梯療法有疑問，請致電 CVS/Caremark 的藥房福利經理：1-866-490-2102。 TTY 號碼是711。 每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00 提供會員服務

2024 年：

2023 年：

作為 Elderplan 的新會員或長期會員，您可能正在服用我們未列出的藥物藥品清單  （處方集）或受上述某些使用管理要求或限制的約束。 在某些情況下，Elderplan 將允許臨時適用的月份供應不在我們的藥物清單上或有使用管理要求或限制的藥物。 在您接受臨時藥物供應期間，您應該與您的醫生討論臨時供應用完時的選擇。 在我們允許臨時適用的月份供應後，作為過渡政策的一部分，我們通常不會再次支付這些藥物的費用。

如果您正在服用的藥物不在我們的處方集中，您應該與您的醫生討論，以確定我們藥物清單上的替代藥物是否適合您或申請例外（這是承保決定的一種類型）為了獲得藥物承保。

檢查“什麼是例外？”您的承保證據部分，以了解有關如何要求例外的更多資訊。 您也可以聯絡下面列出的我們的會員服務部。

臨時供應的自付費用將基於我們批准的處方等級之一。 它還將與根據承保例外情況批准的藥物收取的費用分攤一致。 有資格獲得「額外幫助」的會員的自付費用絕不會超過 CMS 為低收入會員設定的自付費用最高限額。

請注意，我們的過渡政策僅適用於那些屬於「D 部分藥物」且在網路藥局購買的藥物。 過渡政策不能用於購買非 D 部分藥物或網絡外藥物，除非您有資格獲得網絡外訪問。

有關過渡過程的任何其他信息，請致電會員服務部：1-800-353-3765，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。 TTY 用戶致電711。

Elderplan 將在過渡填寫後三 (3) 個工作天內向您發送書面通知，說明以下內容：

• 過渡供應是臨時的，除非請求並批准覆蓋範圍確定，否則不得重新填充
• 請求承保範圍確定的程序，包括規定的例外情況
• 如何與 Elderplan 和您的醫生合作，在藥物清單（處方集）上確定適當的替代藥物
• 您請求承保範圍確定的權利，其中包括規定的例外情況、處理承保範圍確定的時間範圍以及您請求上訴的權利

新的老年計劃成員

作為 Elderplan 的新會員，您目前正在服用的藥物可能不在 Elderplan 處方集中，或在處方集中有使用管理要求或限制。 在這種情況下，在作為新會員的前 90 天內的任何時間，您在前往網路藥局時都可能有資格獲得最多 30 天的藥物過渡供應。

如果您收到 30 天的過渡供應，您應該在完成過渡供應之前與您的醫生聯繫，要求確定該藥物的承保範圍。 您的醫生必須解決藥物的使用管理標準或改用處方集中涵蓋的適當替代藥物。 如果處方集中沒有合適的替代藥物，您或您的醫生可以要求處方例外。 如果承保決定獲得批准，您將能夠在指定的時間內收到您正在服用的藥物。

持續老年計劃成員RS

作為我們計劃中每年的老年計劃持續會員，您將在 9 月 30 日之前收到年度變更通知 (ANOC)。 您可能會注意到，您目前服用的處方藥將不會出現在新的處方集中，或者該藥物在未來一年將有新的使用管理規則。 如果發生這種情況，您應該與您的醫生聯繫以請求承保範圍確定。 您的醫生必須解決藥物的使用管理標準或改用處方集中涵蓋的適當替代藥物。

如果我們的處方集中沒有合適的替代藥物，您或您的醫生可以要求處方例外。 我們將為您提供提前申請下一年的規定例外的機會。 如果承保決定獲得批准，您將能夠獲得您在指定時間內服用的藥物。

對於在新計劃年度開始時處方變更發生負面影響的持續會員，如果您的藥物回顧歷史記錄確定了過渡填充資格，您可能有資格在前 90 天內獲得最多 30 天的過渡。 負面的處方變更是指 D 部分藥物有新的使用管理規則或不再出現在新計畫年開始的處方上。

為了新會員及常任會員，如果您的處方價格較低，我們將允許多次配藥以提供最多 30 天的用量。 在我們允許（臨時）過渡供應後，作為我們過渡政策的一部分，我們通常不會再次支付這些藥物的費用。

居住在長期照護機構的老年計畫會員

作為長期照護機構的新舊會員或長期老年計畫會員，我們將在您的 90 天過渡窗口期間提供最多 31 天的供應量。 如果處方天數較少，我們將允許多次配藥，以提供最多 31 天的用量。 如果您已過了過渡窗口，您還可以獲得長達 31 天的緊急供應（除非您的處方天數更少）。 在某些情況下，例如護理水平發生變化，您也可能有資格獲得過渡供應。 口服品牌固體的過渡供應僅限於 14 天的填充量，但 CMS 指南要求的例外情況除外。 在我們允許（臨時）過渡供應後，作為我們過渡政策的一部分，我們通常不會再次支付這些藥物的費用。