A
門診護理— 與家庭或住院患者提供的服務相比，在門診提供的所有類型的醫療服務。
上訴—上訴是您在不同意拒絕醫療保健服務和/或處方藥請求或拒絕支付您已收到的服務和/或處方藥費用的決定時提出的一種特殊投訴。 如果您不同意停止您正在接受的服務的決定，您也可以提出投訴。 例如，如果我們的計劃不支付您認為您應該能夠獲得的藥物/物品/服務，您可以要求上訴。 請拜訪： 如何提出上訴 有關上訴的更多信息，包括上訴所涉及的流程。
乙
受益人—參加聯邦醫療保險計劃的個人。
好處— 合約或保單定義的承保服務。
福利顧問— 協助會員註冊老年計畫的電話代表。
C
按人頭付費— 每位會員每月 (PMPM) 向醫療保健提供者或每位註冊會員的健康計劃付款，無論會員需要多少護理。
護理經理— 與患者、提供者和保險公司合作協調所有必要服務的護理人員、醫生或社會工作者，為患者提供醫療上必要且適當的醫療保健計劃。
醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS)— 監督 Medicare 計劃融資和監管各個方面的聯邦機構，包括 Medicare Advantage 和 D 部分計劃。
利益協調 (COB)— 當會員擁有兩個不同來源的醫療保險且雙方分擔費用時使用的術語。 COB 部門處理所有保險事務。
共同保險— 您（會員）負責的帳單或合約費用部分。 例如，專業 4 級藥物的 25% 共同保險意味著您支付該處方費用的 25%，而 Elderplan 支付 75% 的費用。
共同付款—您根據老年計劃在接受醫療服務時支付的費用。 例如，看常規醫生的自付額為 0 美元意味著您無需支付任何費用。
覆蓋範圍——提供的服務或福利。
客戶服務代表（CSR）—主要職責是幫助會員、醫生和有興趣的 Medicare 受益人解決老年計劃疑問或問題的個人。
D
免賠額—在保險福利開始之前，會員必須支付指定金額。 通常以“年度”金額表示。 在許多營利性醫療保險計劃中，這意味著您將在承保開始之前支付自付費用。
雙重資格——同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格的個人。
乙
註冊生效日期—Elderplan 身分證上顯示的日期是 Elderplan 會員資格開始的日期。 生效日期始終是該月的第一天。
緊急醫療狀況—由足夠嚴重的急性症狀（包括劇烈疼痛）引起的醫療狀況，使得具有一般健康和醫學知識的謹慎外行人可以合理地預期，如果不立即就醫可能會導致 1) 嚴重危害健康個人的健康（或者，如果是孕婦，則為婦女或其未出生孩子的健康）； 2）身體機能嚴重受損； 3) 任何身體器官或部位的嚴重功能障礙。
緊急服務-承保服務包括： 1) 由有資格提供緊急服務的提供者提供； 2) 評估或穩定緊急醫療狀況所需。
排除——無法透過保險計劃或 HMO 報銷的醫療保健服務或藥物（例如選擇性整容手術等）。
F
按服務收費 (FFS) —一種支付系統，透過該系統，醫生、醫院和其他提供者可以為所提供的每項服務支付特定金額，並透過付款索賠進行識別。
處方集—該計劃提供的承保藥物清單。
G
集體練習—由一組醫生組成的正式協會，通常共享空間、設備和支援服務。
H
健康教育-旨在改善和維持健康的教育過程或計劃。
健康保險-該術語用於描述賠償或報銷醫療保健服務費用的所有類型的保險。
HMO（健康維護組織）—與醫療團體簽訂合約的健康計劃，以預先安排的固定費用為其參與者提供全方位的健康服務。
臨終關懷中心—經醫療保險認證的組織或機構，主要致力於為末期病患及其家人提供疼痛緩解、症狀管理和支持服務。
我
住院服務—住院期間獲得的治療。
獨立執業協會（IPA）—IPA 與在自己辦公室工作的獨立醫生團體簽訂合約。 這些獨立從業者與 HMO 簽訂合同，為參與者提供服務，但他們經常會見其他 HMO 的患者和非 HMO 患者。
L
鎖定期——醫療保險受益人不得改變計劃的時間段。 「鎖定」期的持續時間和日期可能會根據特殊需求和資格而有所不同。
鎖定—在 Medicare 下，對於 HMO 來說，這通常是指要求參保者使用網路提供者，但緊急或緊急護理和區外透析除外。
低收入補貼 (LIS)—收入和資源有限的醫療保險受益人可能有資格獲得額外幫助來支付處方藥費用。 醫療保險的這項低收入補貼為收入和資源有限的受益者提供經濟援助。 有資格獲得這項低收入補貼的人將獲得支付每月保費、每年免賠額、處方共同保險和共同付款的幫助，並且承保範圍不會出現缺口。
M
管理式長期照護計畫—該計劃專為具有長期需求、喜歡住在自己家裡但需要日常健康活動幫助的雙重資格個人而設計。
醫療補助——一項聯邦和州聯合計劃，為收入和資源低於一定限額的人提供健康保險。
醫療補助優勢計畫—針對同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人士的計劃。
醫療補助盈餘/支出—紐約州醫療補助或紐約市人力資源部 (HRA) 確定個人可能需要每月支付的收入金額，以滿足醫療補助資格要求以繼續其醫療補助承保。 如果 HRA 確定此類參與者產生盈餘，HomeFirst 必須向他們收取盈餘費用。
醫療必需品—為預防、診斷、矯正或治癒導致急性痛苦、危及生命、導致疾病或虛弱、幹擾個人正常活動能力或威脅某些重大障礙的病症所必需的承保服務。
醫療保險—聯邦政府的健康保險計劃由《社會保障法》第十八章制定。 Medicare 包含三 (3) 個部分： A部分，住院保險； B部分，醫療保險； D 部分，處方藥承保。
醫療保險優勢—一項 Medicare 計劃，為您提供更多健康計劃選擇。 每個擁有 Medicare A 部分和 B 部分的人都有資格，患有終末期腎病的人除外。
醫療保險優勢組織—經國家許可作為風險承擔實體的公共或私人組織，與 CMS 簽訂合約以提供承保服務。 Medicare Advantage 組織可以提供一項或多項 Medicare Advantage 計劃。 Elderplan 是一個與 Medicare 簽訂合約的 Medicare Advantage 組織。
醫療保險優勢計劃—由私人公司提供並經 Medicare 批准的健康計劃，例如 Medicare 管理式護理計劃或私人按服務收費計劃。 原始醫療保險計劃的替代方案。
Medicare Advantage 處方藥 (MA-PD) 計劃 —Medicare Advantage 計劃，例如 Elderplan，其中包括 Medicare 的 D 部分處方藥承保福利。 透過 Elderplan，這意味著您可以獲得 Medicare 的所有部分以及處方保險等等。 每個擁有 Medicare A 部分和 B 部分的人都有資格，患有終末期腎病的人除外。
醫療保險選項—受益人可以從原始醫療保險的多種替代方案中進行選擇。
醫療保險補充保險（或 Medigap）—私人健康保險，支付按服務收費 Medicare 未承保的某些費用，例如 Medicare 共同保險和免賠額。
MLTC PLAN（適用於Homefirst用戶）—對於 NYS Medicaid 受保人，MLTC 計劃定義為： 一項針對醫療補助受益人的計劃，為患有慢性病或殘疾的成年人提供健康和長期護理服務，以更好地滿足他們的需求並防止或推遲療養院安置。 （EP 術語表規定 MLTC 代表「雙重資格」。）服務包括但不限於家庭保健、護理、物理治療、職業治療、語言病理學以及輔助和門診服務，包括牙科和醫療設備和用品、足病學、驗光、呼吸治療、醫療運輸和社會日托。 受保者使用其醫療補助和/或醫療保險卡從初級保健醫生和住院醫院服務中獲得服務。
多專業組—代表不同醫學專業的醫生在團隊環境中一起工作。
氮
網路-與 Elderplan 簽訂合約並獲得 Medicare 許可和/或認證的一組醫療保健提供者，旨在提供或提供醫療保健服務。 一般來說，會員必須在其指定網絡內接受常規服務才能享受老年計劃的保障。
網路（適用於HomeFirst用戶）—MLTCP 合約將「網路」定義為與 MLTC 計畫簽訂合約以提供涵蓋服務的提供者。 然而，根據 Medicaid 和 MLTCP 合同，並不要求網路供應商獲得「Medicare 許可或認證」（如 EP 術語表中所定義）。
氧
區域外—計劃服務區域定義的地理區域之外。
門診服務—在醫院、診所或藥局進行非住院治療。
非處方 (OTC) 藥物 —非處方藥是指無需醫生處方或處方即可在藥局或商店購買的藥物。 例如感冒藥、胃痛藥或止痛藥。
場外交易 (OTC) 增值計劃 —非處方藥計劃，提供使用借記卡在授權零售商處購買的日常產品。 福利期限為一個月或一個季度，具體取決於計劃。 根據計劃，該福利不會從一個季度延續到下一個季度或從一個月延續到下一個月。
磷
計劃保費—每月/每季向醫療保健組織付款，使您有權獲得承保服務。 但是，Medicare Advantage 組織不需要向您收取計劃保費。 有關您的計劃保費的詳細信息，請參閱您的福利摘要 (SOB)。 為了有資格獲得我們的服務，受益人必須繼續每月支付 Medicare B 部分保費以及 Medicare A 部分保費（如果適用）。
服務點 (POS) —Medicare Advantage 計劃，讓您可以選擇到網絡外接受某些承保服務的治療。 會員可以自由地去看他們選擇的任何專科醫生，而無需先諮詢他們的初級保健醫生 (PCP)。 適用更高的成本分攤。
首選提供者組織 (PPO) —一個管理式醫療組織，您可以在其中使用屬於該網路的醫生、醫院和提供者。 您可以支付額外費用使用網路外的醫生、醫院和提供者。
預防保健—一種醫療保健方法，強調在小病症發展成代價高昂的大病症之前對其進行處理。 預防保健措施包括：診斷測試（例如巴氏抹片檢查）、免疫接種等。
初級保健醫生 (PCP)—這些醫生為患者提供全方位的基本醫療服務。 全科醫生、兒科醫生、家庭醫生和內科醫生被健康計劃認可為初級保健醫生，一些計劃（例如 Elderplan）將婦產科醫生納入這一類別。
準會員——有資格加入 Elderplan 的個人。
準「會員」（適用於 HomeFirst 用戶）—2011 年 MLTCP 合約將「成員」一詞更改為「參與者」。
q
合格的醫療保險受益人 (QMB) —有資格享受 Medicare 和部分紐約州 Medicaid 福利的個人。
合格 Medicare 受益人 Plus (QMB) —有資格享受 Medicare 和全額紐約州 Medicaid 福利（有時稱為 QMB plus 或 QMB Medicaid）的個人。
右
推薦—您的初級保健醫生的書面許可允許您看某位專科醫生或接受某些承保服務。 透過 Elderplan，您無需轉介即可去看專家。
S
服務授權—HomeFirst 進行審查，以確定已為參保者提供、正在提供或要求的醫療保健服務是否具有醫療必要性。
特殊需求計劃 (SNP)—SNP 是一項專門的 Medicare 健康計劃，旨在為有特殊需求的個人提供承保。 這些人分為三類： 1）被機構化的個人； 2）雙重資格； 3) 患有嚴重或致殘性慢性病的個體。
專家-針對特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生。 例如腫瘤科醫生（照顧癌症患者）、心臟科醫生（護理心臟）和骨科醫生（照顧骨骼）。
U
緊急護理-當您的健康狀況沒有使您處於嚴重危險但可能變得更糟時，需要立即進行護理。 如果您位於 Elderplan 服務區域並需要緊急護理，請致電您的 PCP。
緊急護理（適用於 HomeFirst 使用者）—HF 會員手冊的定義： 緊急護理需求是指在您下次例行就診之前需要您的醫生或其他醫療保健提供者關注的疾病或醫療問題。
通常，當您不在老年計劃服務區域時，我們會提供緊急護理。 您可以前往無需預約的診所或常規醫生辦公室尋求緊急護理。 如果您在一天內因同樣的情況入院，您無需支付自付費用。
有任何疑問？ 請立即致電 Elderplan（長老計劃）。
1-866-360-1934
[TTY: 第711章
營業時間：
早上 8 點至晚上 8 點，每週 7 天
